エコチル調査学童期検査(小学6年生)の協力について (※は必須項目です)

※このフォームを送信されてもWEB予約サイトで予約を登録なさっている場合は、検査日の9日から14日前に予約票を発送いたします。
お手数をおかけしますが、事前にWEB予約サイト(外部リンク)からご予約のキャンセルをお願いいたします。

学童期検査をご案内したお子さまのお名前
学童期検査をご案内したお子さまの生年月日
送信者のお名前
学童期検査をご案内したお子さまとの続柄
ご連絡先電話番号 - -

検査にご協力いただけない理由について

差し支えなければ、今後の事業の参考とさせていただくため、検査に協力いただけない理由について、当てはまるものを下記から選択してください(複数回答可)。

その他の場合:

ご意見、ご要望について

ご意見、ご要望がございましたら、ご記入ください。

個人情報の取扱いについて

福島ユニットセンターは、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を厳守し、福島ユニットセンターの個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。
申込フォームに入力された個人情報は、学童期検査の予約管理に利用させていただきます。
なお、福島ユニットセンターから送信内容に関する確認連絡をさせていただくことがあります。

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