詳細調査(10歳)検査協力についてお伺いします

詳細調査に参加しているお子さまのお名前
詳細調査に参加しているお子さまの生年月日
送信者のお名前

質問1-1 詳細調査(10歳)精神神経発達検査にご協力いただけますか

質問1-2 詳細調査(10歳)医学的検査にご協力いただけますか

質問2 ご協力いただける場合、電話にて日程調整いたします。都合の良い曜日・時間帯をお知らせください。

第1希望 日程調整希望曜日
時間帯
第2希望 日程調整希望曜日
時間帯
第3希望 日程調整希望曜日
時間帯

質問3 検査をお休みされる場合、その理由をお知らせください

その他の場合:

個人情報の取扱いについて

福島ユニットセンターは、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を厳守し、福島ユニットセンターの個人情報保護方針に基づき、個人情報を取り扱います。
申込フォームに入力された個人情報は、エコチル調査詳細調査の予約管理に利用させていただきます。
なお、福島ユニットセンターから送信内容に関する確認連絡をさせていただくことがあります。

ウェブサイト上の個人情報の取扱いについて、
詳しくはプライバシーポリシーをご覧ください。